■登録の際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご入力ください。■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。■登録完了メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。■登録の辞退や登録内容に変更が生じた場合は、速やかにご連絡いただきますようお願いいたします。氏 名 ※必須フリガナ ※必須性 別男性女性生年月日 ※必須 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住 所 ※必須〒 連絡先 ※必須電話携帯電話FAX連絡先入力 ※必須(半角数字)注)ハイフンは入れないでくださいメールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ所 属 ※必須学校会社団体いずれにも属しない所属入力希望する活動内容 ※必須 災害ボランティア活動(被災者宅等での活動) 災害ボランティアセンターの運営ボランティア(受付、資材の受け渡し等) どちらの活動でも可 資格・免許(保有者のみ)大型車普通車重機操作(3t未満)重機操作(3t以上)その他その他の資格・免許入力(ある方のみ) その他災害時に活用できる特技(ある方のみ) 例)床板外しや泥上げ、AEDの取扱い、傾聴 など被災地でのボランティア活動の経験ありなし具体的な活動内容 被災地以外でのボランティア活動の経験ありなし具体的な活動内容 保護者の同意 ※18歳未満の場合必須同意あり保護者の氏名 ※18歳未満の場合必須保護者の続柄 ※18歳未満の場合必須保護者の住所 ※18歳未満の場合必須〒 保護者の連絡先 ※18歳未満の場合必須(半角数字)注)ハイフンは入れないでくださいその他特記事項 確認画面へ