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災害ボランティア登録フォーム

■登録の際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご入力ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■登録完了メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■登録の辞退や登録内容に変更が生じた場合は、速やかにご連絡いただきますようお願いいたします。
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注) 半角英数字のみ
所 属 ※必須
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希望する活動内容 ※必須
資格・免許(保有者のみ)
その他の資格・免許入力(ある方のみ)
その他災害時に活用できる特技(ある方のみ)
例)床板外しや泥上げ、AEDの取扱い、傾聴 など
被災地でのボランティア活動の経験
具体的な活動内容
被災地以外でのボランティア活動の経験
具体的な活動内容
保護者の同意 ※18歳未満の場合必須
保護者の氏名 ※18歳未満の場合必須
保護者の続柄 ※18歳未満の場合必須
保護者の住所 ※18歳未満の場合必須
 
保護者の連絡先 ※18歳未満の場合必須
(半角数字)
注)ハイフンは入れないでください
その他特記事項
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